Les interactions alcool-médicaments



Que ce soit en médecine d'urgence (intoxication, suicides) ou en pratique quotidienne, il faut toujours avoir à l'esprit les antagonismes ou au contraire les potentialisations réciproques entre l'ingestion d'alcool et la prise de médicaments.


Les mécanismes des interactions éthanol-médicament peuvent être d’origine pharmacodynamique - l’effet médical est modifié à même concentration - ou d’origine pharmacocinétique, l’alcool jouant alors sur la concentration du médicament...et vice -versa.


Les interactions
pharmacodynamiques


En médecine allopathique, tout effet pharmacologique repose sur l’existence d’un récepteur sur lequel se fixe le produit actif. Mais ce produit peut agir sur d’autres récepteurs, dont le nombre ou l’efficience pourront être dépendant de la présence aïgue ou chronique, d’éthanol.


Potentialisation des effets sédatifs


L’éthanol est un dépresseur du système nerveux central (voir page 18) qui induit somnolence et sédation, et jusqu’au coma à forte dose. Cette dépression centrale est précédée par une phase d’euphorie et d’excitation psychomotrice, définissant l’ébriété.

L’éthanol et de nombreux tranquillisants ou sédatifs (benzodiazepines, barbituriques) agissent sur les neurones par l’intermédiaire du même médiateur, le GABA, lequel agit sur un récepteur cellulaire de la membrane qui, en permettant une entrée massive des ions chlorure entraîne une hyper polarisation membranaire responsable de l’inhibition synaptique : c’est la sédation.

Ainsi alcool + tranquillisant ont des effets strictement cumulés, et l’on parvient très vite à des effets sévères sur la vigilance, donc à un danger pour les conducteurs... et leurs voisins. Les mêmes types de risques se retrouvent avec des sédatifs, les analgésiques morphiniques, les anxiolytiques, les hypnotiques, les neuroleptiques. Concernant les antidépresseurs, certains sont très sensibles (les tricycliques comme la doxépine) alors que d’autres (clomipramine) ne jouent pas sur la vigilance.

Contrairement à une opinion répandue, la caféine ne constitue pas un antagoniste des effets dépresseurs de l’alcool. L’effet amnésiant jusqu’au “trou noir“ de plusieurs heures) d’une potentialisation alcool tranquillisant dépend du type de médicament, il est maximum avec le rohypnol et l’halcion, largement utilisés par quelques fripouilles pour dévaliser ou violer leurs victimes.

Les interactions pharmacocinétiques


L’éthanol est une petit molécule facilement résorbée par la muqueuse digestive, 80% l’étant au début de l’intestin. Lors d’une ingestion de quantités aiguës d’alcool, on constate un retard de la vidange gastrique par spasme pylorique.

La biodisponibilité des principes actifs absorbés avec l’alcool pourra être diminuée ou accrue en fonction de leur solubilisation en pH acide de l’estomac : certains médicaments qui normalement “ne font que passer”, comme la néomycine ou le niclosamide (vermifuge) peuvent alors passer dans le sang à forte dose... et ne plus agir dans l’intestin, là où le prescripteur les destinait...

D’autres médicaments acides, comme l’aspirine, les barbituriques (encore eux !) ou certains anti-inflammatoires, passeront facilement dans le sang à l’occasion de ce spasme pylorique.

Les modifications du métabolisme

Une ingestion aiguë d’alcool peut entraîner un effet hypoglycémiant en raison du ralentissement de la néoglucogenèse hépatique par l’éthanol. A long terme, une intoxication alcoolique chronique entraîne une acidose lactique (crampes musculaires) et une hypoglycémie quasi-permanente.

Cette acidose réduit la capacité excrétoire du rein vis-à-vis de l’acide urique, d’ou apparition d’hyperuricamie : le tableau classique de “l’intempérant” qui subit des crises de goutte. Une cure de diurèse avec eau alcalinisante (plus pour soulager la muqueuse gastrique que pour alcaliniser le sang...) comme la St Yorre sera indiquée dans les lithiases uriques.

L’éthanol et l’ADH
(alcool déshydrogènese)


L’éthanol est en partie absorbé au niveau de l’estomac, où a lieu une première élimination par l’ADH, une enzyme qui transforme l’alcool en acétaldéhyde. Certains médicaments, comme la cimétidine, utilisés pour le traitement des ulcères gastriques diminuent l’action de l’ADH, avec pour conséquence une augmentation de l’alcoolémie. Il en est de même pour l’aspirine.

Mais l’ADH constitue la principale enzyme du métabolisme de l’éthanol au niveau du foie. Il est d’ailleurs à noter que les femmes, ainsi que certaines populations asiatiques, présentent un déficit notable en ADH hépatique. Un neuroleptique, la chlorpromazine, inhibe l’ADH, et son administration avec de l’éthanol augmente l’alcoolémie. L’interaction avec l’ADH peut être utilisé pour traiter les intoxications par d’autres alcools que l’éthanol, comme l’éthylène glycol (un produit antigel retrouvé souvent en toxicologie) ou le méthanol (alcools frelatés).

Ces deux alcools sont métabolisés par l’ADH en aldhéhydes, puis en acides (respectivement l’acide formique et l’acide oxalique) par un second enzyme : l’aldhéhyde de désydrogénèse . Ces deux acides formés sont fortement toxiques. Ainsi, lors d’intoxication par l’antigel ou le méthanol, le traitement repose sur la prise de fortes doses... d’alcool éthylique qui purge le foie de son ADH, interdisant la fabrication des acides toxiques.

L’effet Antabuse


Si l’éthanol se transforme en aldéhyde par l’action de l’ADH, il faut très vite que cet aldéhyde soit transformé en acétate par le second enzyme aldéhyde déshydrogénase (ALDH), car l’effet cumulatif des aldéhydes entraîne un malaise général avec sensation de rougeur, fourmillement, céphalées, tachycardie, hypotension pouvant aller jusqu’au collapsus. Incidemment certains vins blancs possèdent dans leurs arômes des aldéhydes... attention !).

Or certains médicaments peuvent inhiber l’ALDH, le plus connu étant le disulfiram (ou Antabuse d’où le nom “d’effet antabuse” donné à cette réaction d’accumulation des aldéhydes entrainé par ces médicaments (Antabuse, Tifomycine, Grisefuline, Nizoral, Flagyl, etc.) Cet effet est utilisé chez les alcooliques chroniques comme aide au maintien de l’abstinence.

L’éthanol et le cytochrome P450


Les cytochromes sont des grosses molécules apposées à la membrane des vésicules du réticulum endoplasmique, en particulier dans les cellules hépatiques. Leur rôle : capter certaines molécules et les “coincer” localement pour permettre leur transformation chimique. Des sortes d’étaux permettant un fin travail métabolique. Les cytochromes sont inductibles (ils sont produits en fonction “de la demande”) et voient leur activité augmenter ou diminuer sous l’influence de divers agents, dont l’éthanol. Le plus important des cytochromes hépatique est le P450, et l’interaction P450/éthanol sera différente selon que l’alcoolisme est aigu ou chronique.

Chez les buveurs occasionnels, c’est l’ADH qui est la voie principale des transformations de l’alcool... Une bonne gueule de bois, et c’est fini, les P450 n’étant (inductible) que secondaire. Chez le buveur chronique, le P450 vient en première ligne, se trouve multiplié sur le réticulum, et agira sur d’autres médicaments qui verront leur biotransformation accélérée.

C’est le cas de nombreux anti-épileptiques, de la méthadone, des biguanides hypoglycémiants, des benzodiazépines, des barbituriques, des antivitamines K, etc. Biotransformation accélérée veut dire efficacité moindre dans l’effet et dans le temps... Cet effet de transformation accélérée est particulièrement dramatique avec le paracétamol.

Chez un buveur occasionnel, la prise concomitante de paracétamol, dans un but suicidaire par exemple ne sera pas très grave, car c’est l’alcool qui sera métabolisé préférentiellement, le paracétamol étant stocké pour plus tard : les métabolites toxiques du paracétamol n’apparaissent pas, ou tout au moins pas à forte dose.

Mais chez un alcoolique chronique, qui a induit par ses prises répétées un très important équipement enzymatique en cytochromes, le paracétamol sera “bien accueilli” et très rapidement métabolisé avec deux conséquences :
- un raccourcissement de l’effet antalgique du paracétamol (on a alors tendance à en reprendre).
- Une plus grande production du métabolite toxique avec risque d’hépatite.
- En anesthésiologie, on doit également tenir compte de l’état d’éthylisme d’un patient à opérer : les anesthésiques de type enflurance ou halothane voient également leur métabolisme accéléré chez les buveurs chroniques, et la surveillance de l’induction hypnotique est beaucoup plus délicate.

On ne peut terminer cet exposer sans noter le cas particulier de la femme enceinte, dont tous les métabolites, physiologiques ou médicamenteux, passent dans le sang d’un fœtus dont les tissus en formation sont beaucoup plus sensibles aux moindres écarts toxiques.


Cet article est extrait du numéro 36

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